Gastrectomia totale mininvasiva laparoscopica con pinzatura lineare excavity dalle prime 30 procedure

TORBEN INGEMANN PETERSEN, EINAR PAHLE, thorbjaltra rn SOMMER e THOMAS zelling

Dipartimento Di Chirurgia, Arhus Università Ospedale ospedale, Arhus, Danimarca

Astratto.Sfondo: ci sono solo pochi rapporti sulla gastrectomia totale mediante un approccio chirurgico laparoscopico. Una risposta è la paura delle infezioni a causa della dehiscenza anatostatica in muslimatomosi nota per portare alta morbilità e mortalità. L'introduzione di cucitrici ha portato a rendere l'anatomesi più sicura e più facile da eseguire e ha reso più facile la chirurgia laparoscopica più avanzata. In chirurgia aperta, la maggior parte dei chirurgo utilizza una cucitrice circolare per l'anostomosi muslimatica o una tecnica suturata a mano. Entrambe le tecniche sono difficili da usare nella chirurgia laparoscopica, specialmente se l'esofageo è stretto. Per facilitare la creazione di anatomosi muslimatici, abbiamo adottato una tecnica con una anastomosi pinzata lineare. Il nostro metodo si basa su una tecnica di pinzatura in cui l'esofago è diviso sopra il cardias gastrico seguito da un muslimexered with Covidien new Endo GIA-60™Cucitrice Ultra universale. L'apertura residua è chiusa con una sutura riassorbibile 3-0. Pazienti e metodi: da giugno 2009 a maggio 2012, 14 uomini e 16 donne (età media = 66 anni, intervallo = 39-84 anni) hanno subito una gastrectomia totale laparoscopica a causa del cancro gastrico. Risultati: un paziente è morto durante il soggiorno ospedaliero; La perdita nell'anastomosi del poliuretano si è verificata in tre pazienti (10%). Due dei pazienti con perdite nel muslimatomosis hanno registrato una perdita aggiuntiva del bulbo preminolare, che potrebbe aver portato la dehiscenza anatomotica. I pazienti hanno registrato un soggiorno ospedaliero postoperatorio medio di sei giorni (intervallo = 3-156 giorni). Sei pazienti hanno subito una rioperazione a causa di problemi, inclusa una applicazione di stent endoscopico nell'anastomosi. Chiusura: anche se un tasso di perdita del 10% può essere valutato in alto, questo studio contiene un metodo semplice per eseguire la masticazione dopo la masticazione da un approccio laparoscopico in modo indipendente dalla larghezza dell'esofageo. Questo studio mostra anche che la gastrectomia laparoscopica può essere realizzata in fasi più avanzate del cancro gastrico.

Corrispondenza To:Torben Ingemann Petersen, MD, Department of Surgical waterology L, arhus University Hospital, muslim44, DK 8000 arhus C, danimarca. Tel: + 45 78463889,

Fax: + 45 78462840 e-mail: torbpete@rm.dk

Chiave Parole: Gastectomia totale, cancro gastrico, anastomosi muslimatica, dispositivi di pinzatura, tecnica chirurgica mininvasiva.

0250-7005/2013 $2.00 +.40

Dal primo rapporto del 1994 di KitanoEt al. Di laparoscopia-gastrectomia distale assistita per cancro gastrico (1), sono stati verificati diversi casi, utilizzati principalmente in giappone e corea. Pur con l'aumento incrementale all'anno nel numero di procedure laparoscopiche applicate (2), la sua accettazione rispetto alla procedura aperta continua a essere oggetto di discussione. Pur aumentando l'esperienza e l'attività laparoscopica, la gostrectomia laparoscopica rimane una procedura di indagine, quasi esclusiva per il cancro gastrico precoce e, per la praticità tecnica, utilizzata principalmente come resezione gastrica lapardistale (3). L'avvolgimento laparoscopico a cancri gastrici più avanzati rimane da studiare e la procedura continua ad acquistare un'accettazione più ampia, anche tra laparoscopia esperta ed esperta. Muslimate non è facile da eseguire, soprattutto se l'esofageo è stretto. In chirurgia aperta, viene spesso utilizzata una cucitrice circolare o una tecnica suturata a mano. Tali tecniche non sono facili da usare in laparoscopia, anche se c' è un nuovo dispositivo, OrVil™(Covidien, manichini, MA 02048, USA), dove la cartuccia della cucitrice circolare è collegata a un tubo gastrico per facilitare l'intubazione dell'oesphago attraverso la bocca del paziente. Oltre ai problemi tecnici inclusi in muslimate, c' è una discussione in materia di adattamento cancro: è possibile ottenere un resezione R0 e ottenere almeno lo stesso numero elevato di linfonodi resettati come iN chirurgia aperta? (4) . In secondo luogo, anche se alcuni studi clinici randomizizzati rispetto alla laparoscopicaContro Gastrectomy aperta, prove casuali di prospettiva in scala grande con dati di sopravvivenza a lungo termine non possono essere utilizzati (5, 6). L'ultimo approccio laparoscopico è complesso e richiede una lunga curva di apprendimento (2, 7). Cercando di eseguire la procedura e di acquistare la tecnica è molto costosa e costosa, non meno nella manipolazione dell'aumento della frequenza delle infezioni nella fase di apprendimento. In questo studio, forniamo i risultati della nostra serie di gastectomia totale laparoscopica multipla in cui l'anostomosi viene applicata con un dispositivo di pinzatura lineare noto per creare un'anastomosi pinzata molto più ampia rispetto al dispositivo circolare (8).

Pazienti e metodi

La raccolta dei dati del paziente è stata accettata dall'autoradio nazionale danese. Tra il giugno 2009 e il maggio 2012, 30 pazienti con una biopsia-il tumore gastrico testato ha subito una gastrectomia totale laparoscopica nel nostro reparto. Ventitotto pazienti hanno subito una biopsia-il carcinoma gastrico dimostrato e due pazienti hanno registrato un cancro metastatico nello stomaco: un paziente con un precedente cancro al seno e un paziente con un precedente cancro squamoso nella regione orofaringiale, sia con la prostata gastrica. I cancro sono stati posizionati nel terzo superiore dello stomaco in quattro pazienti, nel terzo medio in 10 pazienti e nel terzo inferiore dello stomaco in 12 pazienti. Quattro pazienti erano in plastica di lienite. Tutti i pazienti hanno subito un'ampia valutazione per le amatasi a distanza che, se positive, hanno escluso il paziente dall'operazione. Valutazione preoperatoria inclusa gastroscopia con biopsia dal tumore, laparoscopia e ecografia laparoscopica assistita per eliminare la diffusione di organi attillati e semina peritoneale, tomografia con emissioni di FDG-positron e scansione computerizzata. Funzionamento incluso elettrocardiogramma e, se necessario, test della funzione cardiaca e polmonare. I pazienti con stadio tumorale ≥ T2N0 sono stati selezionati per la chemioterapia neocoadiuvante (7). Le caratteristiche dei pazienti sono fornite nella tabella I.

Tavolo I.Char dei pazientiActeristic.

Numero di pazienti 30 (3 pazienti 2009, 9 pazienti 2010, 10 pazienti 2011, 8 pazienti 2012)

Numero di pazienti maschi/femmine: 14/16

-Età, media 66 (intervallo, 39-84) anni

Indice di massa corporea, medio 23 (intervallo, 17-30)

-ASA-punteggio, numero di pazienti: ASA I 9, ASA II 19, ASA III 2

Tecnica chirurgica.Sotto anestesia generale il paziente è stato posizionato in posizione supina con gambe separate e in una leggera posizione della testa. Il chirurgo posizionato nella posizione francese tra le gambe dei pazienti con l'assistente della fotocamera sul lato destro del paziente e l'assistente più esperto era sul lato sinistro del paziente. La figura 1 mostra la procedura operativa passo dopo passo. CO2 muslimate è stato indotto con l'aiuto di Verres canula introduttore nell'ipocondrio sinistro. Due porte da 5 e due da 12mm sono state poste in linea appena sopra l'ombelico e un divaricatore di fegato Natason è stato posizionato nella parte superiore dell'epigastrio per ritrattare il lobo del fegato sinistro. Utilizzando un laparoscopio obliquo in avanti da 30 gradi, la cavità peritoneale è stata ispezionata per la semina peritoneale e la prostata del fegato dopo la chemioterapia preoperatoria. Tenere da parte il lobo del fegato sinistro, il legamento gastropatico è stato diviso utilizzando forbici ad ultrasuoni (bisturi armonico UltraCision®; Ethicon Endo-chirurgia, LLC, Guaynabo, porto Rico, USA) seguendo le crus membrane destra e sinistra sopra e intorno all'ofageo, dove il falso legamento esofageo e i nervi vagali sono stati divisi con la forbice armonica. Il legamento gastrocolico è stato poi diviso lungo il bordo del colon trasversale, incluso il maggiore presentum nel campione da resetted. La dissezione è stata seguita a destra fino al pilorus dove i linfozzi infrarapyloric e muslimatici (stazione linfoodale 5 e 6, corrispondenti) sono stati inclusi nella resezione. L'arteria gastrica destra è stata divisa alla sua origine dall'arteria epatica comune con la forbice armonica. L'arteria e la vena gastroepiploica destra sono divise alla loro origine, dove l'arteria gastromenale esce dietro il pirorus, sia con clip non riassorbibili o forbici armoniche. Il campione da resetted è stato poi diviso sotto nella lampadina wengicalze appena sotto il piroro con duetto Endo-Gia da 60mm™, Rivista marrone, media altezza (Covidien) . Linfonodi della regione anteriore dell'epatoduoIl legamento al denal e i nodi linfatico nella parte anteriore dell'arteria epatica comune sono stati quindi resettati (stazione 8 e stazione 12 individualmente). La vena coronaria e l'arteria gastrica sinistra sono state divise con clip non riassorbibili in cui sono nate alla base del tronco celiaco. I linfonodi lungo il tronco celiaco e lungo l'arteria splenica (stazione 9 e stazione 11) sono stati resettati con la forbice armonica. I linfonodi lungo la maggiore curvatura gastrica sono stati inclusi nel campione resetted, inclusi i linfonodi alla maggiore curvatura gastrica (stazione 4a e 4b). La parte addominale dell'escavatore è stata mobilitata in modo sufficiente per resettare la stazione dei nodi linfatico 1 e la stazione 2.

Un anello Roux-en-Y è stato preparato 30 cm sotto il legamento di Treitz e anatostedAnte Coliche Come oesopha-gojejunstomia laterale-laterale alla parete posteriore della cucitrice chiusa la parte intraaddominale dell'esofageo con un Endo-Gia da 60mm 60, altezza media. Una sutura riassorbibile in esecuzione non interrotta 3-0 è stata utilizzata per chiudere l'apertura di accesso dell'anastomosi pinzata. Alla fine della ricostruzione gastrointestinale, l'anstomosi è stata testata per perdite non esposte con blu di metilene inserito nell'anastomosi attraverso un tubo orale trans. Fifty centimetri di distale dall'anatomosi muslimatica, l'enteracostomosi distale laterale-laterale secondo Roux è stata realizzata con una Endo-Gia 60 da 60mm, altezza media. L'apertura di accesso è stata chiusa con una sutura riassorbibile 3-0 o a V-lock. Quando sono state applicate le due anatomesi, la gamba biliare nel ciclo Roux-en-Y è stata divisa vicino al muslimacon una estremità da 60mm-Gia, rivista marrone, media altezza, È stata presa cura di non trasferire il ciclo per chiudere il terreno, evitare il tessuto intestinale devascularizzato tra le due linee di cucitrice. Il campione è stato poi inserito in un sacchetto ed estratto attraverso un foro per porta esteso. Alla fine i fori per porte da 12mm sono stati chiusi a livello di fascia con sutura riassorbibile. La pelle è stata chiusa con cucitrice per la pelle del corpo, Appose™ULC (Covidien, manichini, MA, USA).

Postoperatorio Cura. I pazienti sono stati accettati 300 ml di acqua dal giorno 0. Dal giorno 1 al giorno 14 i pazienti hanno ricevuto una dieta fluida. Nessun tubo nasogastrico, sono stati utilizzati catetere centrale o catetere epidurale. L'analgesia era limitata al sistema di consegna transcutanea del fentanil e al paracetamolo.

Risultati

Sono stati condotti una serie di gastreclinabili totali laparoscopici. In più, due procedure sono state convertite in una gastrectomia aperta sull'indicazione del cancro avanzato a livello locale con una resezione del colon e una brillectomia in un caso eSull'indicazione dei bordi di resezione non chiari nell'ultimo caso. Le classificazioni del tumore patologico-nodo-stimasis (pTNM) sono fornite nella tabella II. È evidente che un terzo delle resezioni include i pazienti con la malattia della fase IIb-III. I risultati perioperatori della gastrectomia totale laparoscopica sono elencati nella tabella III e nelle emergenze nella tabella IV.

Figura 1.Illustrazione Di Il Operativo Procedura: 1:Divisione Di Il Hepatogastric Legamento. 2:Mobilizzazione Di Il Gastrico Maggiore Curvatura Dividere il Gastrocolica Legamento Compreso Il Presentum In Il Resetted Campione. 3:Divisione Di Il Destro Gastroepiploico Arteria E Vena, Raccolta raccolta Linfonodi Stazione stazione 5 E6. 4:Divisione Di Il Ramadan Lampadina Con A Lineare Cucitrice cucitrice. 5:Divisione Di Il Coronal</Em>Vena E Il Sinistra Gastrico Arteria Chiudi To Il celiaco Baule,Raccolta raccolta Linfatico Nodi Sation8,9E 11. 6: Resezione Di Il Ofageo At Il Gastroofageo Giunzione In Il Oesofageo Hiatus.

7:Esecuzione Il Muslimate Anastomosi Lato laterale-To-Lato laterale Con 60Mm Endo-GIA. 8:Esecuzione Il Roux-En-Y Anastomosi Lato laterale-To-Lato laterale Con A60Mm Endo-GIA Circa50Cm Da Il Gastroofageo Anastomosi On Il Alimentare Baule Prima Divisione Il Biliare Baule Just SottoIl Gastrojejunal Anastomosi Con An Endo-GIA.

Ci sono stati quattro pazienti con segni radiologici o clinici di perdite anatostatiche o segni di perdite dalla chiusura graffata del periodo. Fuori dai tre pazienti con perdite dall'anatomosi muslimatica, due hanno anche registrato perdite dal bulbo enagonale. Un paziente ha registrato una perdita isolata dalla linea di resezione della lampadina wengicalze. Un altro paziente è stato ricondizionato entro le ore dall'operazione a causa di sanguinamento dalla linea di cucitrici nell'anatomosi musex-en-Y ed è stato gestito con l'applicazione laparoscopica assistita di una clip emostatica. UnoIl paziente è stato ricondizionato una settimana postoperativo a causa dell'ernia dell'intestino piccolo nel hiatus esofageo. Nel complesso, sei pazienti hanno registrato una grande difficoltà, di cui cinque richiudibili. Una grande difficoltà è stata trattata in modo conservativo con l'inserimento endoscopico di uno stent esofageo cowered per perdite di anatomotic. I pazienti che hanno acquistato una grande difficoltà sono stati inclusi anche il 75% delle infezioni minori registrata.

Tavolo II.Patologia Tumore Nodo Costatasi Classificazione ((PTNM)) .

Discussione

Questo studio mostra che la gostrectomia totale minimamente invasiva può essere utilizzata anche per stadi più avanzati del cancro gastrico in contrasto con la maggior parte degli studi precedenti dove le tecniche minimamente invasive sono state limitate al cancro gastrico precoce (T1-T2 di cancro) nella parte distale dello stomaco. L'impostazione è stata resezione gastrica distale principalmente utilizzando una tecnica laparoscopica assistita (2, 9) . L'esperienza chirurgica in un cancro più avanzato adatto per la gastectomia totale laparoscopica è stata limitata, in parte a causa di etticismo e per questo ci sono diversi motivi. Prima di tutto a causa della natura biologica della ca gastricaNcer, dove è importante il numero di statuette di linfochi per la previsione della previsione.

La dimensione del campione nei test clinici casuali precedenti è stata piccola. Anche se la meta-analisi dei dati da questi studi clinici randomizizzati è stata pubblicizzata negli ultimi anni, la discussione sulla sicurezza relativa in termini di problemi, chirurgia radicale (resezione R0) E la sopravvivenza a lungo termine è ancora esistente (3, 4, 6) . Le abilità necessarie per eseguire la procedura laparoscopica, la richiesta di chirurgo con un'esperienza ad alto volume nella chirurgia laparoscopica. Richiede anche un chirurgo con formazione specifica e interesse nella chirurgia gastrica laparoscopica e richiede una lunga curva di apprendimento (2, 10). Cercando di eseguire la procedura e di acquistare la tecnica richiede molto tempo nella fase di apprendimento.

Tavolo III.Laparoscopica Totale totale Gastrectomy:Risultati Sono Dati As Media con Gamma .

Nei dati di base dalle nostre prime 30 procedure InLa gastrectomia totale laparoscopica presentata qui, il numero di linfonodi recuperati nella nostra resezione laparoscopica D1 è accettabile e completamente paragonabile a quella di una gastrectomia aperta (3, 11). Il numero di linfonodi ottenuto è stato paragonabile ai dati registrati nel registro nazionale danese per il cancro gastrico con gastrectomia totale aperta (7). Il tempo operativo è stato paragonabile alla nostra esperienza in chirurgia aperta. Da una meta-analisi sui pazienti che studiano da D1 a D2 resezione, il tempo operativo dovrebbe essere prolungato di circa 60 minuti, almeno, in resezioni distali laparoscopiche in sezione D2 (3) . In ogni caso, il tempo operativo era, nella nostra esperienza, paragonabile a quanto ci si aspetta da una gastrectomia aperta, anche se questo può essere visto come l'inizio della curva di apprendimento. Come stabilito, la perdita di sangue è stata limitata. L'uso di un bisturi ad ultrasuoni armonico è vitale per la capacità di eseguire la gastroscopia laparoscopica, anche se l'arteria gastrepiploica e l'arteria gastrica sinistra sono state divise dopo la prima applicazione di clip vascolari alla base dei vasi. La durata del soggiorno ospedaliero è stata ridotta al minimo nella procedura minimamente invasiva e si è stima che sia stata ridotta a metà rispetto alla chirurgia aperta. La soddisfazione del paziente con la procedura laparoscopica mininvasiva senza deformazioni è stata elevata in conformità con gli studi clinici casuali (12). Si è verificata una perdita nella lampadina del premedolo in due dei tre pazienti con una perdita di muslimata. Una lampadina tumorale che perde, che è uno dei più temuti, sono note per creare fistole con il contenuto wengiale. Questo potrebbe chiarire le condizioni di guarigione del tessuto rosso in alto. In ogni caso solleva anche la domanda sulla necessità di sigillare solo l'estremità del ramadan divisa con una cucitrice. Potrebbe essere necessario nel nostro caso per sopramare il ramadan con suture riassorbibili interrotte. La grave difficoltà porta con sé altre infezioni come dimostrato dall'alta frequenza di piccole difficoltà in questi dati.

Abbiamo scelto una anastomosi pinzata lineare sia per il muslimante che per l'enteroanatomosi. Questa tecnica ha diversi vantaggi rispetto all'anastomosi con pinzatura circolare (13). Prima di tutto crea un'anastomosi molto più ampia. In più, elimina il problema di un arco stretto o della sutura a cordoncino spesso richiesto con anatomosi graffata circolare. Non abbiamo perdite daLa costomosi Roux-en-Y, ma il tasso di perdite dall'anatomosi superiore era elevato, evidenziando le difficoltà nell'eseguire la anastomosi superiore. L'esofageo è noto per avere un'alimentazione di sangue sufficiente ed è importante non sezionare troppo in alto nel mediastinum, che de-vascularizza la parte distale dell'esofageo.

Tavolo IV.Laparoscopica Totale totale Gastrectomy: Problemi Esperto.

La gastrectomia totale laparoscopica, che è ancora una procedura modesta per la sopravvivenza a lungo termine, dovrebbe essere presa in mano come procedura ad alto rischio e la sicurezza chirurgica deve essere presa in mano. La gastrectomia totale laparoscopica è una procedura complessa ed esigente. La curva di apprendimento è lunga e le prestazioni della procedura richiedono che sia centralizzata nei centri ad alto volume. L'esperienza giapponese indica che questa procedura laparoscopica trarrà vantaggio da un programma educativo formalizzato (14).

Riferimento

1 Kitano S, Iso Y, Moriyama M e Sugimachi K: laparoscopia assistita Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc4: 146- 148,1994.

2 kodera Y, fujifilara M, Ohashi N, Nakayama G, Koike M, Morita S e Nakao A: chirurgia laparoscopica per cancro gastrico: una recensione congiunta con meta-analisi di prove randomizizzate. J Am Coll Surg211(5): 677-685, 2010.

3 Wei H, Wei B, Qi C, Chen TF, Huang Y, Zheng, Huang JL e Fang JF: laparoscopicaContro Gastrectomia aperta con dissezione del linfode D2 per cancro gastrico: una meta-analisi. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech21: 383-390, 2011.

4 lee JH, Kim Y, Ryu KW, Lee JR, Kim CG, Choi IJ, Kook MC, Nam BH e Bae JM: uno studio clinico di fase II di laparoscopia-gastrectomia distale assistita con dissezione linfode D2 per pazienti con cancro gastrico. Ann Surg Oncol14(11): 3148-3153, 2007.

5 huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Sansonetti A, Di Paola M, Recher A e Ponzano C: laparoscopicaContro Gastrectomia subtotale aperta per cancro gastrico distale: risultati di cinque anni di uno studio casuale. Ann Surg241: 232-237, 2005.

6 Hayashi H, Ochiai T, Shimada H e Gunji Y: studio casuale di aperturaVeRsus Gastrecomy distale assistito da laparoscopia con dissezione del nodo linfatico extraperigastrico per il cancro gastrico precoce. Surg Endosc19: 1172-1176, 2005.

7 DECV. Linee guida cliniche nazionali 2011. http:// gicancer.dk

8 walther BS, zelling T, Johnsson F, Stael von Holstein C e Joelsson B: gastectomia totale e muslimatura con dispositivi di pinzatura lineare. Br J Surg76: 909-912, 1989.

9 Zeng YK, Yang ZL, Peng JS, Lin HS e Cai L: laparoscopia-assistitaContro Gastrectomia distale aperta per il cancro gastrico precoce da prove cliniche randomizizzate e non randomizizzate. Ann Surg256: 39-52, 2012.

10 Shinohara T, Kanaya S, Taniguchi K, Fujita T, Yanaga K e Uyama I: laparoscopica totale gastrectomia con dissezione linfode D2 per cancro gastrico. Arch Surg144(12): 1138-1142, 2009.

11 Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Sansonetti A, Lirici MM, Napolitano C e Piro F: gastroscopio totale e subtotale gastrectomia con dissezione del linfode estesa per cancro gastrico. Am J Surg188(6): 728-735, 2004.

12 Kim YW, Baik YH, Yun YH, Nam BH, Kim DH, Choi IJ e Bae JM: miglioramento della qualità della vita risultati dopo laparoscopia-ginectomia distale assistita per cancro gastrico precoce: risultati di uno studio clinico casuale. Ann Surg248(5): 721-727, 2008.

13 Walther BS, osmr JEA, Graffner HO, Vallgren S ed Evander A: Esophagojejunostomy con la cucitrice see. Chirurgia99(5): 598-603, 1986.

14 Kitano S e Yang H-K: gastrectomia laparoscopica per cancro. Springer Verlag, New York, ISBN 978-4-431-54002-1.

Ricevuto Marzo 5, 2013Modificato Maggio22, 2013Accettato Maggio 27, 2013